Konsultacja psychiatryczna Łomża, diagnoza, farmakoterapia uzależnień i zaburzeń psychicznych

Klasyfikacja ICD-11 (WHO 2018, obowiązująca w Polsce od 2022) wprowadziła istotne zmiany w diagnostyce zaburzeń psychicznych. Nowe kategorie obejmują: zaburzenie hazardowe (6C50) i zaburzenie gamingu (6C51) jako osobne uzależnienia behawioralne, kompulsywne zachowania seksualne (6C72) jako odrębne zaburzenie kontroli impulsów, BED jako odrębne zaburzenie odżywiania (6B82), cPTSD (6B41) jako diagnozę różniącą się od klasycznego PTSD (6B40). Diagnoza wymaga obecności konkretnych kryteriów (zwykle 3-5 z wymienionych objawów) utrzymujących się przez minimalny okres (zwykle 6-12 miesięcy w zależności od zaburzenia) z istotnym pogorszeniem funkcjonowania.

W łomżyńskim gabinecie psychiatra w pierwszej konsultacji prowadzi wywiad ustrukturyzowany na bazie M.I.N.I. (Mini International Neuropsychiatric Interview, Sheehan 1998) lub SCID-5 (Structured Clinical Interview for DSM-5), z modyfikacjami pod ICD-11. Uzupełnieniem są skale samooceny: PHQ-9 dla depresji (próg ciężkości 10 punktów), GAD-7 dla lęku uogólnionego (próg 10), AUDIT dla używania alkoholu (próg 8 dla picia ryzykownego, 15 dla zależności), ASRS dla ADHD u dorosłych, PCL-5 dla PTSD, MDQ dla choroby dwubiegunowej, PG-YBOCS dla hazardu. Diagnoza po pierwszej konsultacji jest często wstępna (probable), potwierdzana lub modyfikowana po wizycie kontrolnej w 4-8 tygodniu obserwacji i odpowiedzi na farmakoterapię.

Wytyczne PTBU 2018 i APA Practice Guideline for the Pharmacological Treatment of Patients With Alcohol Use Disorder 2018 zalecają cztery leki pierwszej linii w terapii uzależnienia od alkoholu: Naltrekson (50 mg dziennie doustnie), Akamprozat (666 mg trzy razy dziennie), Disulfiram (250 mg doustnie lub Esperal jako wszywka 1000 mg) i Nalmefen (18 mg na żądanie). Drugą linię stanowią Topiramat (200-300 mg dziennie, off-label), Baclofen (30-90 mg dziennie, off-label) i Gabapentyna (900-1800 mg dziennie, off-label). Trzecia linia obejmuje leki eksperymentalne (Ondansetron, Varenicline) nieobjęte wytycznymi, ale opisywane w literaturze.

Dobór leku zależy od profilu pacjenta. Naltrekson preferowany u pacjentów z silnym głodem alkoholowym i dążących do pełnej abstynencji. Akamprozat preferowany u pacjentów z chorobami wątroby (lek niewątrobowy) i z objawami popóźniowymi (lęk, bezsenność, drażliwość) utrzymującymi się po odstawieniu alkoholu. Nalmefen preferowany u pacjentów chcących redukować spożycie bez pełnej abstynencji (lek jedyny zarejestrowany w EU dla redukcji). Disulfiram i wszywka Esperal dla pacjentów wymagających mocnej zapory awersyjnej, najlepiej w połączeniu z DOT lub implantem. W łomżyńskim gabinecie często łączymy dwa leki (np. Naltrekson plus Akamprozat) dla addytywnego efektu, co jest standardem opisanym w badaniu COMBINE (Anton 2006).

Naltrekson w pierwszych 14 dniach może powodować nudności (10-30 procent pacjentów), ból głowy, bezsenność, zawroty głowy, czasem dysforię. W rzadkich przypadkach wzrost transaminaz (kontrola GGTP, ALT, AST przed rozpoczęciem i po 4 tygodniach). Przeciwwskazania: aktywne używanie opioidów, ostre zapalenie wątroby, niewydolność wątroby. Akamprozat najczęściej daje biegunkę (40 procent pacjentów w pierwszym tygodniu) i swędzenie skóry, zwykle przemijające. Bezpieczny u pacjentów z chorobami wątroby. Dawkowanie modyfikujemy u pacjentów z niewydolnością nerek (klirens kreatyniny poniżej 60 ml/min).

Nalmefen może powodować zawroty głowy, nudności i bezsenność, szczególnie przy pierwszych dawkach. Disulfiram (Anticol doustny) wymaga edukacji pacjenta o reakcji awersyjnej po spożyciu alkoholu nawet w produktach spożywczych (alkoholowe sosy, marynaty), kosmetykach (woda kolońska, perfumy), lekach (syropy alkoholowe). Wszywka Esperal eliminuje problem codziennego przyjmowania doustnego, ale wymaga zabiegu chirurgicznego (założenie podskórne) i edukacji o tym, co może wywołać reakcję. SSRI (Sertralina, Escitalopram) mają korzystny profil bezpieczeństwa, częste skutki uboczne to mdłości, ból głowy, zaburzenia funkcji seksualnych. Łomżyński psychiatra omawia z każdym pacjentem profil skutków ubocznych przed wprowadzeniem leku, monitoruje w wizytach kontrolnych co 4-8 tygodni.

Pacjenci łomżyńskiego gabinetu z uzależnieniem od alkoholu, depresją lub PTSD mają podwyższone ryzyko samobójstw (10-15 razy wyższe niż populacja ogólna). W każdej konsultacji oceniamy obecność myśli samobójczych za pomocą skali C-SSRS (Columbia Suicide Severity Rating Scale) i klasyfikujemy je jako: pasywne (chęć śmierci bez planu), aktywne bez planu, aktywne z niespecyficznym planem, aktywne z planem i intencją, aktywne z konkretnym planem i przygotowaniami. W każdym przypadku omawiamy plan bezpieczeństwa (kontakt awaryjny, usunięcie środków letalnych z domu, dostępność telefonu zaufania).

W przypadku aktywnych myśli z planem i intencją (klasa 4-5 w C-SSRS) psychiatra po konsultacji kieruje pilnie na izbę przyjęć Szpitala Wojewódzkiego imienia Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Łomży (ulica Marii Skłodowskiej-Curie 1, oddział psychiatryczny) lub do Specjalistycznego Psychiatrycznego SPZOZ w Choroszczy. Pacjenci łomżyńskiego gabinetu otrzymują też numer Telefonu Zaufania dla dorosłych w kryzysie (116 123, czynny 24 godziny), Centrum Wsparcia dla osób w stanie kryzysu psychicznego (800 70 22 22) oraz numer alarmowy 112. W kryzysach poza godzinami pracy gabinetu (wieczory, weekendy) wszyscy pacjenci wiedzą, że telefon zaufania i SOR są pierwszą linią pomocy.